30代からの医学部学士編入合格への道

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病院医師の当直勤務〜当直はつらいよ

ここでは学士編入の医師に限らず、当直勤務全般で僕自身の体験、僕自身の雑感を述べたいと思います。

当直というのは病院に寝泊まりして救急外来、救急車受け入れ、入院患者の急変対応などを行うもので、勤務医にとって宿命のようなものです。 病院の定時はおおよそ午前8時30分から午後5時15分〜5時30分というところが多いと思いますが、 それ以外の時間帯が当直帯となり、その時間帯の救急外来診察・救急車受け入れは全て例外なく当直医が行います。 一方、病棟患者に関しては担当医（主治医）が院内にいる時間までは担当医の仕事ですが、いない場合には 当直医がファーストコール（最初に呼ばれる）となることが多いです。

病院の入院患者は当然のことながら24時間病院にいるわけですから、24時間いつ何時、何が起こるか分からないわけですが、 それは平日の日中に起こるとは限らず、夜間・休日、時を選ばずに起こり得ます。 その時、対応できる医師が病院内に少なくとも必ず1人はいなければいけないわけで、それが当直業務の本来の意味です。

しかし入院患者の急変や状態悪化はそう頻繁に起こるはずもなく、あったとしても中規模病院では夜間1〜2件程度です。 当直の仕事が院内患者の急変対応だけであれば、そのようなわけでほとんど「寝当直」に等しいとも言えるのですが、 実際はそうではありません。院内患者だけでなく、というよりもむしろ、救急外来の診察が当直医のメインの業務となります。

皆さんは夜間、救急外来を受診したことはあるでしょうか？ 僕は記憶が確かならば、受診したことは一度もありません。受診したことのある方の方が珍しいのだとは思いますが・・・。 皆さんは夜間の救急外来を受診する人の多くは重症だと思っているでしょうか。 しかし救急車を含めて本当に重症で受診する方は割合的にはかなり少ないです。

例えば腹痛が収まらずに救急要請をした患者さん、救急隊到着時には腹痛はほとんど治まっていた、バイタルサイン（血圧、心拍数、体温、動脈血酸素飽和度：SpO2）も 安定している、今は何でもないという患者の収容依頼がかかってきた場合、「もう未明ですし、症状が治まったのなら様子を見て、 もしどうしても心配だったら、今日の日中外来を受診するようにしてください」と言いたいのですが、 それでは救急隊が困ってしまうわけで、仕方なく受け入れることになります。 救急外来担当としては本当に必要なら検査技師さんをこの時間にコールして来院してもらうのもやむを得ないと思うのですが、 診察をしても腹部は平坦、軟、圧痛なし、蠕動音正常という至って正常所見ということでは、検査をしても異常がないことは明らかで、 意味のないであろう検査のために検査技師をたたき起こして自宅から呼び出すのはかわいそうです。夜間、たたき起こされて嫌な思いをするのは、 救急外来担当の僕と外来夜勤の看護師さんだけで十分というわけです。 案の定、担架に乗せられて救急隊に運ばれてきた患者さんは元気そのもので、 そのような患者は何となくモニターを付けて、形だけの細胞外液の点滴をして、経過観察することになります。 しばらくして症状を聞いて、「何ともない」ということであれば、大丈夫と念を押して帰宅させることになります。 このとき、帰宅の足がないという患者さんがたまにいて困ることがあります。救急車を受け入れるときは帰宅の足があるかどうかも 確認する入念さが必要となる場合があります。

夜間の救急外来にウォークインで受診する患者さんも多くいます。 その多くはまず病院に連絡を入れて、症状を説明して受診の必要があるかどうかをまず看護師さんが判断することになりますが、 受診する必要がなさそうなのに受診希望が強く断れない場合や判断に迷う場合には、医師に相談が来ます。 それで夜中たたき起こされることもしばしばです。 「10時に床に就いたが、どうしても眠ることができず、何とか眠れるようにしてほしい」 ということで受診を強く希望している、という内容で夜中3時頃にたたき起こされたことがありますが、 「眠れないことは誰にでもあるので、気にしなくても大丈夫」と言ってあげて下さい、と言ったところ、 「そのようには言ったんですけど、どうしてもと言ってきかないんです」と看護師さんも諦めモードです。 外来夜勤の看護師さんも、やや難患者と僕の板挟みで大変だなあ、ここは僕が折れるしかないなあ、ということで、 「分かりました。それじゃ、来てもらって大丈夫です」と受け入れることになります。 「あんたさえ我慢してくれれば俺も看護師も眠れたのに・・・こんな時間に冗談じゃねえよ。人のことを考えろよ」と心の中では完全にブチ切れて しまうわけですが、怒りをぐっとこらえて救急外来に降ります。 しかし待てど暮らせど患者さんは一向に来る気配がありません。「あれれ、おかしいですね、患者さんが来ない」とブツブツ言いながら、 眠い目をこすりながら医学書の活字を目で追いながら（眠いので頭に入りません）待っていますが、やはり来ない・・・ 「来ないんですかね。来ないのなら来ないとはっきり言ってくれればいいのに」 とキレ気味に言っていると、かなり遅れて患者さんがやってきました。 「すみません。どうしても眠れなくて・・・」という患者さんに、怒りの鉄拳を飛ばしたいところをぐっとこらえて、 「それは大変でしたね。眠れないのはつらいですよね。」と優しい（とイメージしている）笑顔で声をかけてあげます （救急に限らず外来は病院の窓口、この時間帯の病院の顔は自分、この自分の対応が病院の評判を左右すると考え、 怒りを見せずに患者に優しく接する、悲しいけどこれがプロというものです）。 「何か眠れない原因として思い当たることはないですか？何かストレスや不安でも・・・」と言ってあげると、 患者さんは会社であった理不尽な出来事をまくし立てるように言ってきました。 「ああ、僕もそういうことはしょっちゅうありましたよ。僕もその日の夜は一睡もできなかったですよ。」とは言いましたが、 （でも僕はあなたのように時間外外来は受診せず一晩、眠れない夜を過ごしたたけで、誰にも迷惑はかけませんでしたけどね）という言葉は飲み込みました。 患者さんは僕の対応に満足して、マイスリー5mg不眠時3回分を受け取って帰っていきました。 この患者さんは、眠れないことが問題なのではなく、その理不尽な出来事を誰か他の人に聞いてほしかっただけなのだと思いました。 そのようなことなら、救急外来の医師ではなくても対応できるはずなのに、こういう受診動機で受診する患者もいるのだということを学んだ出来事でした。

救急外来受診患者でもっとタチが悪いのが、「直来」と言って電話連絡もしないで直接病院に来てしまう患者さんです。 外来夜勤の看護師さんが電話を受けても、大抵の場合は緊急で時間外受診する必要がない患者さんばかりで、 受診が全く必要がないか、翌日の日中の外来で十分という場合がほとんどですが、 「直来」の患者さんはそのような「トリアージ」を受けずに来院してしまった患者さんですので、その緊急度・重症度の低さは推して知るべしです。 「電話をかけると受診する必要がないと断られると思ったので直接来てしまいました」と正直に言う患者さんもいれば、 「電話をかけなければならないということを知りませんでした」と嘘をつく患者さんまで様々のようです。 しかしいずれにしても緊急性はなく、翌日の外来を受診すれば十分という方ばかりです。

また「3日前から38℃台の熱が続いていて、日中には熱が下がると思って様子を見ていたが、夜になっても熱が下がらず、 更に様子を見ていたが深夜になって38℃台後半に上がってきたので診てほしい」と言って、夜半過ぎに受診希望の電話を かけてきた中年女性のケースもありました。症状を聞くと、はっきり風邪症状もあるので、ますます受診する必要がないことが分かります （発熱を来す他の重篤な疾患ではないこと、 風邪であれば様子を見れば自然に軽快する（self-limitting）疾患ですので、受診する必要は必ずしもありません）。 「なんで、よりによってこの時間？3日前から熱があったのなら、昨日の日中の外来を 受診してよ。でなかったら今日はとりあえずゆっくり休んで明日の日中外来でいいじゃん！嫌がらせかよ！」と叫びたくなります。 これが虚弱で基礎疾患を持つ高齢者だったら肺炎や尿路感染で一刻も早く治療開始が必要という場合もあるので、 症状を聞いてそれらしかったら、たとえ真夜中でも救急車を呼んで当院を受診して下さい、と言うところですが、 基礎疾患もない元気な中年女性で風邪とはっきりわかる場合には、たかが、と言っては失礼かもしれませんが、熱ぐらいで真夜中に受診する必要は全くないわけです。 「解熱剤を出すくらいしかできませんし、時間外ですので検査などは簡単なものしかできないです。 症状を聞くと明らかに風邪ですし、風邪は様子を見れば自然に治ってしまうので、様子を見てよいかと思います。 もし心配だったら今日の日中の外来を受診していただければと思うのですが・・・」と言っても、「解熱剤だけでもよいので」と言ってきかず、 結局は受診してもらうことになることもままあります。 患者さん側からすれば、日中外来は待ち時間が長いので、待ち時間の短い夜間の救急外来をわざわざ受診するのかもしれませんが、 それははっきり言ってルール違反です。

もちろん中には重症な患者が救急車でやってくる場合もありますし、ウォークインで受診する場合もあります。 また症状からは急性心筋梗塞、急性大動脈解離、肺塞栓、脳梗塞、くも膜下出血、 急性腹症など緊急性や重症度が高い疾患が疑われる患者さんは、本当にそれらしかったら、近隣の3次救急病院に行ってもらい、 肺炎、心不全、尿路感染など自分の病院で治療可能な疾患のようであったら、受け入れるという対応をすることになります。

自分が当直しているときに救急外来にやってきた患者が入院すると自分が受け持ちになるので、正直に言ってしまうとテンションが下がります。 検査なども時間がかかり入院を上げるまでも結構手がかかりますし、その上、日常の病棟業務もその分増えることになり、 病棟看護師さんからも恨まれ（というのは大げさですが）、その分、他の患者への対応もその分手薄になりますし、誰にとっても良いことなしです。 「先生、引きますね〜」の嫌味の一言が飛んできます。入院患者のことを想って「ホント、スミマセン」というくらいしか言葉が思い当たらないです。

夜間救急外来で経験した中で最重症は、やはりCPA（心肺停止）です。これは当然のことだと思います。 胸骨圧迫しながら用手的にバッグバルブマスクで換気し、2分毎に心電図波形をチェック、4分毎にボスミンを投与、 気管挿管・・・それでも心拍は再開せず、目撃者なしのCPA、当院への受診歴も最近なし、ということになると、 僕自らが死亡診断書を書くことはできず、警察に検死を依頼することになりますが、こうなるとその後、一睡もできないことは覚悟しなければなりません。

しかし僕が経験した一睡もできない当直の最たる事例は、数日前から食事摂取不良となった高齢女性の症例です。 数日間、かかりつけのクリニックで点滴を受けていたようですが改善せず、その日の日中からは食べたものを全部吐いてしまう、 夜の食事も全部吐いてしまった、腹痛もある、どうもおかしいということで救急要請となりました。 「体調不良で脱水になって悪化してしまったのかな、胃腸炎かな、まあ腸閉塞の可能性もありうるけど、 いずれにしても大したことないだろう」と思って受けてしまったのですが、採血上、白血球、炎症反応も上がっていて、 腹部造影CTも何かおかしい、肛門には便が貯留していないのに、S状結腸より近位部がやたら張っている、胃の中にも食物残渣のようなものが 大量にある・・・これは腸閉塞っぽい、S状結腸捻転？嫌だな、経過観察入院でよければそうしておいて、明日まで待って外科の先生に相談すればいいんだけど、 このまましら〜っと診て、明日の朝、腸管穿孔から汎発性腹膜炎にでもなっていたら、責任問題だ・・・背筋に寒いものが走りました。 外科のオンコールの先生を呼ぶしかない・・・「なんだ、ただの麻痺性イレウスだよ、こんなことで呼ばないでよ」と怒られるのは覚悟の上、 それよりも自分の身の安全、そして何より患者さん自身の安全が大事だと考えた僕は、勇気を振り絞って外科のオンコールの先生の外線ピッチにかけました。 「それはどうもイレウスっぽいね。炎症も上がってるんでしょ。イレウス管を入れるから、透視室の準備をしておいて、すぐ行くから」と言って、 病院に駆けつけてくれました。外科の先生がまるで神のようでした。 先生に造影CTを共覧してもらうと、S状結腸に何か腫瘍のようなものがあって、その一部、腹腔に小さいエアがあって、 腸管が穿孔している状態が疑われるということでした。「これは明日まで待っていたら死んでしまうかもしれない、 家族はどう考えているのか、ICする」ということで、僕もICに立ち会いました。夜間緊急手術の方針となり、 麻酔科医不在ということで、僕が麻酔補助をすることになりました。 その間、P（プシコ）系の気管支喘息の中年女性が、メプチン吸入の途中で意識消失、眼球上転が起こり、真っ青になりながら、 緊急頭部CTなど対応を余儀なくされるなど、文字通り、泣きたくなるほどの忙しさでした。 結局この人は、以前からこのような症状を繰り返しているようで、カルテを読み返してみると、精神科系の抗不安薬、睡眠薬も処方されているようで、 心因性の意識消失発作だったことが分かりました。 その対応が終わり手術室に戻ると、大手術が行われていました。 手術が終わったのが午前7時30分、麻酔が覚めるまで待ち、とうに8時を過ぎてしまいました。 診断はS状結腸癌、膀胱壁への浸潤があり、腸管穿孔から腹腔内に糞便が漏出という状態でした。 外科の先生を呼んだのは大正解、もしあのまま入院させて翌日まで放置していたら、と思うと、背筋に寒気が走りました。 一睡もできない当直でしたが、何か大仕事をやり遂げた達成感がありました。

これでお役御免だったらよかったのですが、この日はあいにく外来予約患者がいつになく多い日で、 眠さも忘れてしまうほどの忙しさでした。 予約患者というのは初診患者と違って自分が診るしかないので、自分が倒れれば今日の予約患者全員が他の日に予約を変更して、 もう一度ご足労を願わなければならなくなります。どんなに眠くて疲れていても、それを言い訳に「今日は勘弁して」と言うわけにはいかないわけです。

よく言われるように、医師の当直の大変なところは、通常業務から当直業務に移行し、当直が明けるとそこでお役御免ではなく、 普通にその日の通常業務に移るということです。 極端な場合、不眠不休で36時間連続勤務ということもありうるわけです。 これは本当に過酷です。幸い僕は元から睡眠時間が少ない方で、若い頃から寝不足には滅法強かったので、 40代になった今も、このようなことがほとんど苦にならず、その点は恵まれているとは思いますが、 学士編入で医学部に入り医師になった高齢研修医の人は、当直が結構つらいのではないかと思います。 一睡もできない当直の後の通常業務は、普通は頭が働かずミスを犯すリスクが高くなりますが、 当直という制度がこのように厳然としてある以上、これは避けようのないことです。 せめて、非常勤のアルバイトを雇い、常勤医の当直回数を減らすなどの病院側の対応が期待されるのですが、 アルバイトの当直手当は相当高いので、なるべく常勤医で当直を埋めて病院の人件費を抑えたいというのが、 病院経営側の本音だとは思います。しかしそうすることで常勤医の勤務がさらに過酷となるため定着せず（他のもっと条件のよい病院に移ってしまい）、 結果的に残された常勤医の業務がさらに過酷となり、その病院から1人また1人と去って行ってしまうということになり、 長い目で見ると病院のためにならないと思うわけです。

当直手当は結構高いからいいじゃないかという人もいますが、僕は決してそんなことはないと思います。 頻繁に救急車を受け入れて、重症患者を診ながら、夜間に受診する必要のないコンビニ受診患者に対応し、 やっと患者が途切れて、夜半に遅い食事を取って当直室に入って歯を磨き始めた瞬間、 救急ホットラインが鳴って、歯磨き粉を口から吐き出して「はがはがと声にならない声で対応する」、 やっと眠りについた瞬間、外来看護師からどうでもよい軽症患者の相談が院内ピッチにかかってきて安眠を妨害される、 やっと眠れたと思ったのもつかの間、病棟で患者の血圧が下がってきたということで呼び出される・・・ このようなイベントがあまりない日もありますが、自分のピッチと救急隊からの連絡用のホットラインの両方を持ち、 そこからいつ何時かかってくるかも分からないという状況では、なかなか安眠もできないものです。 実際、僕は不眠に悩まされたことはありませんが、当直室では20分〜30分毎に目が覚めてしまいます。 結果的には「寝当直」となった日でも、戦国武将のように、忍び足の音でも「曲者だ、出あえ、出あえ」と目が覚める状態でいなければならない、 まさに緊張した状態で一晩を過ごすことになります。 どうでもよい軽症患者のために安眠が妨害される精神的ストレスも相当です。 そして先程のS状結腸癌の高齢女性のように、朝まで待っていたら死んでしまったかもしれない患者を受けるリスクもある、 そのようなことを諸々考えると、当直という仕事は肉体的にだけでなく精神的に疲れ、またリスクの高い仕事で、 それに対する対価が今の報酬では、むしろ全く割に合わないとさえ思うほどです。 「そんな金はいらないから、とにかく休ませてくれ、自分の好きなことをする時間をくれ」それが本音です。 院内ピッチの呼び出し音と救急ホットラインの呼び出し音は今も僕の頭の中にこだましています。一種のトラウマと言ってよいと思います。

当直があるというだけで前日から気持ちが憂鬱になります。 「ああ、明日は当直だ、今日は早めに帰ってゆっくり休まないと」と思っていると、そう思えば思うほど、 その日の仕事は忙しくなる気がします。無心で働く、それが勤務医の務めだ、と最近は割り切って淡々と仕事をするようにしています。 当直明けの日に限って、特に忙しいような気がするのですが、これは気のせいかもしれません。

当直勤務の実際・・・これが現実です。 病院勤務医は一種の労働者であって、ホワイトカラーではなくブルーカラーというのが現実です。 この現実が受け入れられないのなら、医師を目指すことは断念した方が賢明です。 それか病院での勤務を乗り越えて開業すればパラダイスと思えれば、10年程度のそうした修業は乗り越えられそうだという方は そのような未来を想像して過酷な現実を向き合うこともありだと思います。

いずれにしてもこれから医師を目指す方はこのような現実を知っておいた方が身のためです。

2017/2/18